+7 (3822) 900-888
г. Томск, Шевченко, 15
Пн-Сб 8:00 - 20:00

Анкета
здоровья

Уважаемый пациент!
Врачу необходима информация о состоянии Вашего здоровья в целях обеспечения успешного и безопасного решения Ваших стоматологических проблем, так как процесс лечения и его ближайшие и отдаленные результаты могут быть связаны с заболеваниями различных органов и систем, приемом лекарств, физиологическими особенностями организма. Внимательно заполните предлагаемую анкету.
Мы гарантируем, что сведения, указанные Вами в анкете, будут использованы только в целях лечения и профилактики и не будут доступны посторонним лицам.

Данная информация необходима для заключения договора на оказании платных медицинских услуг.

1. Имеются ли в настоящее время или были заболевания/состояния:

Сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, стенокардия, порок сердца, сердечная недостаточность, аритмия, инсульт или другие)

Заболевания органов дыхания (бронхиальная астма, хронический бронхит, туберкулез и другие)

Заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка/12-перстной кишки и другие)

Заболевания печени и желчного пузыря (инфекционный гепатит и другие)

Заболевания нервной системы (эпилепсия, параличи, судороги, потери сознания и другие)

Эндокринные заболевания (сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз и другие)

Заболевания крови (повышенная/пониженная свертываемость крови и другие)

Заболевания ЛОР органов

Заболевания костной системы, суставов (остеопороз, артриты и другие)

Ревматизм

Заболевания почек

Заболевания кожи

Онкологические заболевания

Проводилась лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет

ВИЧ-инфекция, СПИД

Были у Вас травмы головы или шеи

Подвергались ли хирургическим операциям

Проводилось ли переливание крови

Наблюдается ли у Вас склонность к кровотечениям, в т.ч. при удалении зубов

2. Аллергологический анамнез Были ли у Вас аллергические реакции в виде головокружения или потери сознания, удушья, крапивницы, Отека Квинке, зуда и покраснения кожи на:

Местные анестетики

Антибиотики

Препараты йода

Препараты хлора

Анальгетики

Пищевые продукты

Пыльца растений

Латекс

3. Находитесь ли Вы на учете/под наблюдением какого-либо врача (укажите причины)

4. Принимаете ли Вы какие-либо медикаменты в настоящее время

5. Принимаете ли Вы препараты группы бисфосфонатов

6. Знаете ли Вы уровень Вашего артериального давления

7. Анамнез жизни:

Наличие хронических интоксикаций (курение, прием алкоголя, наркотических веществ)

Наличие профессиональных вредностей (радиационное излучение, выс.давление, хим.производство и другое)

8. Для пациенток:

Беременны ли Вы

Являетесь ли Вы кормящей матерью.

Принимаете ли Вы противозачаточные препараты

Я хочу дополнительно сообщить о состоянии здоровья следующее

Нажимая на кнопку «Отправить» вы соглашаетесь с тем, что правильно ответил (а) на все вопросы анкеты и осознаете, что сведения о состоянии здоровья ребенка необходимо обновлять с периодичностью 1 раз в половину года.